上海耀嶸 �？谖勰嗵幚眄椖�“9.24”較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報告

上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司 �？谖勰嗵幚韺嶒烅椖�“9.24”較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查報告

    2020年9月24日9時23分許，上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司在�？谕�立雅水務(wù)有限公司白沙門污水處理廠內(nèi)的污泥處理實驗項目發(fā)生閃爆事故，造成 3 人死亡、1 人輕微傷，直接經(jīng)濟損失342.7萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，市政府成立了由分管副市長擔(dān)任組長，市應(yīng)急管理局牽頭、市國資委、市水務(wù)局、市公安局、市總工會、美蘭區(qū)政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司�？谖勰嗵幚韺嶒烅椖�“9.24”較大事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請專家參與事故調(diào)查工作。市紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查組。省安委辦對此案掛牌督辦并給予指導(dǎo)。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實省、市領(lǐng)導(dǎo)指示精神，堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過反復(fù)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議。針對事故暴露出的問題，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了防范整改的措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司（以下簡稱上海耀嶸公司），法定代表人許波，企業(yè)類型為責(zé)任有限公司，成立于2017年12月13日，統(tǒng)一社會信用代碼：91310115MA1H9KUGXG，注冊地址:上海市虹口區(qū)中山北二路1515號E段8層809室，經(jīng)營范圍包括:環(huán)�？萍�、節(jié)能科技、水處理科技、工業(yè)固體廢物無害化處理技術(shù)、工業(yè)廢氣處理技術(shù)、工業(yè)廢水處理技術(shù)、工業(yè)廢舊物資回收科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢，污泥污水處理設(shè)備、環(huán)保設(shè)備的設(shè)計、研發(fā)、安裝、維保、銷售，城市生活垃圾服務(wù)，合同能源管理、環(huán)保設(shè)施運營管理機電安裝建設(shè)工程施工、環(huán)保建設(shè)工程專業(yè)施工、建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計與施工，碳制品、五金交電、鍋材、建材、機電設(shè)備、電子產(chǎn)品、照明電器、化工原料及產(chǎn)品（除危險化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)品、民用爆炸物品、易制毒化學(xué)品）的銷售， 從事貨物及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。

2.�？谕�立雅水務(wù)有限公司（以下簡稱威立雅公司），法定代表人孫傳志，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資），成立于2007年4月6日， 統(tǒng)一社會信用代碼：914601007987121617，注冊地址：�？谑泻５閸u沿江二西路22號，經(jīng)營范圍包括:生產(chǎn)、經(jīng)營自來水；生產(chǎn)、安裝、經(jīng)營維修供、排水管道；生產(chǎn)、經(jīng)營供排水材料以及設(shè)備；自來水二次加壓服務(wù)；各類市政公用工程的設(shè)計、施工業(yè)務(wù)；污水的處理服務(wù)；其他直接飲用水的生產(chǎn)和銷售、中水業(yè)務(wù)；與自來水以及污水處理相關(guān)的對外投資（包括收購、兼并和合資等方式）業(yè)務(wù)。

（二）事故相關(guān)人員情況

1.許波，男，身份證號 2101XXXXXXXXXXX539，上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司法定代表人。

2.袁志文，男，身份證號4308XXXXXXXXXXX014，上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司�？谖勰嗵幚韺嶒烅椖考夹g(shù)負(fù)責(zé)人。

3.田剛，男，身份證號1101XXXXXXXXXXX553，�？谕�立雅水務(wù)有限公司總經(jīng)理，日常生產(chǎn)經(jīng)營實際負(fù)責(zé)人。

4.鐘華，男，5101XXXXXXXXXXX836，�？谕�立雅公司技術(shù)副總監(jiān)。

5.黃健，男，身份證號4601XXXXXXXXXXX419，�？谕�立雅公司白沙門污水處理廠廠長。

6.趙春華，女，身份證號4324XXXXXXXXXXX328，�？谕�立雅公司副總經(jīng)理，分管環(huán)保安全工作。

7.黃輝，男，4600XXXXXXXXXXX253，�？谕�立雅公司環(huán)保安全部經(jīng)理。

（三）事故項目基本情況

2019年9月27日，上海耀嶸公司（甲方）、威立雅公司（丙方）和同濟大學(xué)（乙方）三方簽訂為期一年的實驗項目協(xié)議，在威立雅公司內(nèi)（�？谑忻捞m區(qū)海甸六西路12號）建設(shè)高效濕式氧化（HEWAO）污泥處理技術(shù)示范基地實驗項目。三方約定，上海耀嶸公司（甲方）負(fù)責(zé)所有設(shè)備、設(shè)施的設(shè)計、制造和安裝工作，制造和安裝費用由甲方承擔(dān)，設(shè)備所有權(quán)歸屬甲方；同濟大學(xué)（乙方）對項目提供必要的技術(shù)咨詢和技術(shù)支持。威立雅公司（丙方）免費提供研究場所、必要的水電配套；實驗項目由上海耀嶸公司（甲方）專職團隊負(fù)責(zé)進行，承擔(dān)項目相關(guān)的環(huán)保和安全責(zé)任，遵守威立雅公司（丙方）的各項規(guī)章制度并接受相關(guān)的安全教育。該實驗項目正常運行周期暫定1年。

該實驗項目由上海耀嶸公司自行設(shè)計，其并不具備石油化工專業(yè)設(shè)計資質(zhì)，設(shè)計圖紙和工藝技術(shù)安全性未經(jīng)任何第三方機構(gòu)評審評估。該項目在威立雅公司污水處理廠區(qū)東北側(cè)，位于雜物倉庫北面到北控水務(wù)集團（海南）有限公司�？诎咨抽T污水處理廠（二期）圍墻處，建設(shè)面積約425m2（50m×8.5m）的狹長地塊，距威立雅公司白沙門污水處理廠（一期）內(nèi)污泥消化池、甲醇站兩個防爆區(qū)100m以上，與污水處理廠生產(chǎn)設(shè)施超過50m。

實驗項目主要設(shè)備設(shè)施有氧化液中間罐、濃縮污泥儲罐（即事故污泥暫存罐）、尾氣噴淋塔、污泥濃縮機、壓濾機房、蓄熱式尾氣爐、PLC中控室、空壓機、HEWAO主反應(yīng)系統(tǒng)等，與事故有關(guān)的污泥暫存罐罐體為常壓玻璃鋼容器罐（纖維強化塑料材質(zhì)、Φ3200mm）。罐體與大氣相通，設(shè)計要求每天采用壓縮空氣對污泥進行充分曝氣去除甲烷、硫化氫、氨、氮氧化物等易燃易爆和惡臭有毒氣體。項目設(shè)備于2020年1月底進場，因新冠肺炎疫情原因耽擱，5月份才開始組裝，6-7月份進行實驗設(shè)備單機調(diào)試。8-9月份進泥調(diào)試過數(shù)次，每次調(diào)試運行時間大約為2-3小時，其它時間設(shè)備一直處于長期停機狀態(tài)。為維護保養(yǎng)設(shè)備，上海耀嶸公司安排了檢修工作。涉及事故的檢修由上海耀嶸公司指派子公司江蘇耀嶸公司工程部經(jīng)理丁國新組織實施，并安排上海耀嶸公司設(shè)備運行操作工黃武志、游永芳（女）、江蘇耀嶸公司設(shè)備運行操作工邱賢彬、錢國富參與檢修作業(yè)。

（四）事故死傷者情況

1.黃武志 ,男，湖南人，身份證號4308XXXXXXXXXXX012，

上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司員工,事故死者。

2.丁國新，男，江蘇人，身份證號3204XXXXXXXXXXX812，江蘇耀嶸環(huán)境科技有限公司員工,事故死者。

3.錢國富（男，江蘇人，身份證3204XXXXXXXXXXX017，江蘇耀嶸環(huán)境科技有限公司員工,事故死者。

4.邱賢彬，男，湖南人，身份證號4324XXXXXXXXXXX352，江蘇耀嶸環(huán)境科技有限公司員工，輕微傷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

 2020年9月24日上午，上海耀嶸公司安排丁國新負(fù)責(zé)該實驗項目污泥暫存罐檢修工作，丁國新組織黃武志、游永芳（女）、邱賢彬、錢國富開展檢修作業(yè)。

24日7：29分左右，丁國新等人攜帶電焊機電纜線到污泥暫存罐底座附近，對管件進行切割與焊接作業(yè)。9:12分左右，丁國新、錢國富分別爬上倉庫屋頂斜面平臺和污泥暫存罐罐頂，9:19分左右，黃武志為傳送一塊鐵片也爬上罐頂，邱賢彬坐在地面的椅子上。9：23 分許，丁國新爬在倉庫屋頂斜面平臺延伸出的斜梯上，將彎頭管件對準(zhǔn)罐頂平面?zhèn)冗?Phi;50mm 通氣管口，同時在罐頂?shù)腻X國富、黃武志2人準(zhǔn)備將彎頭管件與通氣管口進行焊接。在距通氣管口處約7cm 的法蘭鏍絲上引弧瞬間，污泥暫存罐發(fā)生閃爆（事故發(fā)生時罐內(nèi)污泥約占2/3容積，揮發(fā)氣體有氨、硫化氫、甲烷等易燃易爆混合氣體），罐體受到氣體燃燒爆炸的沖擊力，向上騰空后墜落。

爆炸造成在罐頂附近的丁國新、錢國富、黃武志 3 人從高處墜落，撞擊周邊物體后死亡。在地面的邱賢彬因罐體爆炸反沖噴出的污泥推倒滑出約2m，手部輕微擦傷。在控制室內(nèi)的游永芳未受到傷害。

（二）事故應(yīng)急救援情況

    9月24日9時34分許接到報警后，市消防救援支隊指揮中心立即調(diào)派海甸消防站2輛消防車、9名消防員和人民街道專職站2輛消防車、5名專職隊員趕赴現(xiàn)場處置。市公安局迅速調(diào)派交警、派出所等多警種共25名警力、6輛警車赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和事故調(diào)查處理工作，同時市120急救中心立即調(diào)派2輛救護車、6名醫(yī)護人員趕往現(xiàn)場搶救開展醫(yī)療救援工作，將1名輕微傷員送�？谑腥嗣襻t(yī)院治療。

省委常委、海口市委書記何忠友，市委副書記、市長丁暉，副市長龍衛(wèi)東第一時間趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)處置救援和善后工作。市應(yīng)急、消防救援、公安、水務(wù)、急救等部門均及時趕到現(xiàn)場進行救援處置。市應(yīng)急管理局委托海南佑源檢測科技有限公司對現(xiàn)場環(huán)境采樣檢測，所檢測項目均未超標(biāo)，事故對周邊環(huán)境未造成影響。同時，當(dāng)天及時發(fā)布新聞通稿，回應(yīng)社會關(guān)注。事故發(fā)生后，上海耀嶸公司和威立雅公司負(fù)責(zé)人積極配合事故調(diào)查和善后，死者善后事宜已處理完畢。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

市公安局調(diào)查認(rèn)定，現(xiàn)場勘查未見人為故意破壞痕跡，現(xiàn)場提供樣本未檢出常規(guī)炸藥成分，現(xiàn)場視頻未見異常。排除人為故意引發(fā)的刑事案件。

1.事故直接原因

上海耀嶸公司員工在污泥暫存罐檢修作業(yè)過程中，違規(guī)高處作業(yè)、動火（電焊）作業(yè)致罐內(nèi)的可燃氣體遇電焊引弧的明火和熱能發(fā)生閃爆，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、事故間接原因

2.1 項目存在設(shè)計缺陷。上海耀嶸公司未按照《工業(yè)企業(yè)總平面設(shè)計規(guī)范》《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》等規(guī)范進行設(shè)計。項目用地狹小，導(dǎo)致工藝裝置平面布局受限。污泥暫存罐體沒有設(shè)計泄壓、防爆裝置，沒有設(shè)計可燃氣體濃度監(jiān)測、報警與應(yīng)急防護聯(lián)動設(shè)施，給事故發(fā)生埋下隱患。

2.2 上海耀嶸公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，管理運維不當(dāng)。一是檢修焊接作業(yè)未經(jīng)動火審批，擅自組織；二是檢修焊接作業(yè)前未采取安全有效防護措施，未進行安全檢查檢測，未排除可燃氣體隱患就進行焊接作業(yè)，造成可燃氣體遇明火發(fā)生閃爆；三是未健全安全管理組織機構(gòu)，未對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員不清楚檢修作業(yè)的風(fēng)險隱患，安全生產(chǎn)意識淡薄，高空作業(yè)、動火焊接作業(yè)未持證上崗，不遵守作業(yè)規(guī)范引發(fā)事故。

2.3 威立雅公司對廠區(qū)內(nèi)上海耀嶸公司污泥處理實驗項目，在安全生產(chǎn)工作方面缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。一是未向有關(guān)部門報備，導(dǎo)致項目沒有納入有關(guān)部門的監(jiān)管；二是未組織審查該項目的工藝技術(shù)安全性，導(dǎo)致項目沒有采取可燃氣體相關(guān)的防火防爆措施；三是安全生產(chǎn)管理不到位，未對廠區(qū)內(nèi)的實驗項目進行安全檢查。

（二）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，上海耀嶸環(huán)�？萍加邢薰�司�？谖勰嗵幚韺嶒烅椖�“9.24”閃爆事故是一起違規(guī)動火作業(yè)引起的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）上海耀嶸公司的問題及處理建議

1.對該實驗項目的安全性不掌握，對污泥暫存罐產(chǎn)生有毒有害氣體的危險性認(rèn)識不足，企業(yè)負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人（設(shè)計人員）不具備相應(yīng)的危險化學(xué)品方面安全生產(chǎn)知識。項目采用新工藝、新技術(shù)，對其安全技術(shù)特性不了解，未采取有效防護措施，未對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

2.該項目沒有石油化工專業(yè)設(shè)計資質(zhì)的單位設(shè)計，設(shè)計人員也不具備石油化工從業(yè)經(jīng)歷，平面布局不合理，裝置、儲罐安全距離不足，操作工房布置在儲罐裝置區(qū)，含有易燃易爆物料的儲罐、裝置區(qū)的電氣設(shè)備、開關(guān)插座不防爆，沒有易燃易爆有毒氣體的檢測儀表和報警裝置、安全泄壓和防護裝置等。

3.動火作業(yè)沒有遵守相關(guān)法規(guī)規(guī)范要求，做到先檢測，再作業(yè)，未嚴(yán)格實行動火票管理，導(dǎo)致動火作業(yè)時罐頂通氣管口可燃氣體濃度超標(biāo)。

上海耀嶸公司對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定：發(fā)生較大事故的，處五十萬以上一百萬元以下的罰款。鑒于該公司在事故發(fā)生后積極配合事故調(diào)查和處理善后，建議市綜合行政執(zhí)法局對其依法予以處罰。

（二）�？谕�立雅水務(wù)有限公司的問題及處理建議

1.對廠區(qū)內(nèi)上海耀嶸公司污泥處理實驗項目，在安全生產(chǎn)工作方面缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。未向有關(guān)部門報備，導(dǎo)致項目沒有納入有關(guān)部門的監(jiān)管計劃。

2.未組織審查該項目的工藝技術(shù)安全性，導(dǎo)致項目沒有采取可燃氣體相關(guān)的防火防爆措施。

3.安全生產(chǎn)管理不到位，未對廠區(qū)內(nèi)的實驗項目進行安全檢查。

海口威立雅公司對此次事故的發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規(guī)定：發(fā)生較大事故的，處五十萬以上一百萬元以下的罰款。鑒于該公司在事故發(fā)生后積極配合事故調(diào)查和處理善后，建議市綜合行政執(zhí)法局對其依法予以處罰。

（三）事故責(zé)任人的問題及處理建議

  1.丁國新，江蘇耀嶸公司（系上海耀嶸公司子公司）工程部經(jīng)理，該實驗項目具體負(fù)責(zé)人。安全意識淡薄，未遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，動火作業(yè)未辦理審批手續(xù)，組織沒有特種作業(yè)證人員進行高空焊接作業(yè)，造成3人死亡的嚴(yán)重后果。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條，涉嫌構(gòu)成犯罪，鑒于其已經(jīng)死亡，建議不再追究。

2.許波，上海耀嶸公司法定代表人。對前述公司違法行為承擔(dān)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款之規(guī)定，建議由市綜合行政執(zhí)法局給予處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.袁志文，上海耀嶸公司股東，該實驗項目技術(shù)團隊負(fù)責(zé)人，對項目設(shè)計缺陷承擔(dān)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第三十條、第九十三條及該公司內(nèi)部規(guī)章，建議該公司給予暫停資格或撤職處分。

 4.田剛，�？谕�立雅水務(wù)有限公司總經(jīng)理。對前述公司違法行為承擔(dān)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款之規(guī)定，建議由市綜合行政執(zhí)法局給予處上一年年收入百分之四十的罰款。

5、鐘華，威立雅公司技術(shù)副總監(jiān)。受公司總經(jīng)理指派負(fù)責(zé)本項目技術(shù)安全工作，但安全檢查不到位。建議�？谕�立雅公司按本公司相關(guān)規(guī)定處理。

6、黃健，威立雅公司白沙門污水處理廠廠長。受公司總經(jīng)理指派負(fù)責(zé)本項目安全管理工作，但檢查不到位。建議�？谕�立雅公司按本公司相關(guān)規(guī)定處理。

7、趙春華，威立雅公司副總經(jīng)理，分管公司環(huán)保安全管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人職責(zé)，對項目的安全檢查不到位，建議�？谕�立雅公司按本公司相關(guān)規(guī)定處理。

8、黃輝，威立雅公司環(huán)保安全部經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對項目的安全檢查不到位，建議�？谕�立雅水務(wù)有限公司按本公司相關(guān)規(guī)定處理。

（四）相關(guān)責(zé)任單位處理建議

1.�？谕�立雅公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全隱患排查治理不到位，建議�？谒畡�(wù)集團對該公司法定代表人孫傳志按相關(guān)規(guī)定處理。

2.�？谒畡�(wù)集團有限公司作為威立雅公司的國有控股公司，檢查督促威立雅公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對威立雅公司合作實驗項目的安全檢查不到位。建議由市國資委對該公司法定代表人鄧新兵和分管安全工作負(fù)責(zé)人張浩進行約談。

3.�？谑兴畡�(wù)局作為威立雅公司的行業(yè)主管部門，檢查督促威立雅公司落實安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，未在檢查中發(fā)現(xiàn)該實驗項目。建議由該局向市政府作出書面檢討。

五、事故主要教訓(xùn)

    （一）安全發(fā)展理念不牢，紅線底線意識不強。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)管理方面違規(guī)問題突出，沒有守住安全紅線底線。

（二）黨中央明確“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”，有關(guān)部門落實安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，存在監(jiān)管“脫節(jié)”現(xiàn)象。

六、事故防范和整改措施建議

為了深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，亡羊補牢，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，提出如下建議措施：

（一）上海耀嶸公司要切實抓好污泥處理實驗項目整改。一是委托專業(yè)的具備化工資質(zhì)的設(shè)計院進行設(shè)計診斷；二是在污泥暫存罐罐頂加裝氣體濃度監(jiān)測、報警與應(yīng)急防護聯(lián)動裝置；三是制定安全技術(shù)操作規(guī)程和維保檢修作業(yè)安全操作規(guī)程；四是污泥暫存罐體加裝安裝泄壓、防爆裝置；五是加強實驗項目安全管理。

（二）行業(yè)監(jiān)管部門要舉一反三，加強排查整改類似安全隱患。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，水務(wù)等政府有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門要認(rèn)真落實各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，深入開展安全生產(chǎn)三年專項整治行動，舉一反三排查涉及污水處理等產(chǎn)生可燃氣體的環(huán)保項目，對所管轄涉及污水處理行業(yè)開展安全隱患大排查整治，對不符合安全要求的責(zé)令整改或關(guān)停，杜絕類似事故發(fā)生。

（三）強化企業(yè)主體責(zé)任落實。上海耀嶸公司和威立雅公司法定代表人、實際控制人要依法履行第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，制定并嚴(yán)格執(zhí)行危險作業(yè)安全操作規(guī)程等各項規(guī)章制度，強化隱患排查治理，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“三同時”制度，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

 

�？谖勰嗵幚韺嶒烅椖�“9.24”較大事故調(diào)查組

2020年11月26日